海口社會保險事業局員工醫療保險業務辦理流程
如今的氣候溫度不穩定,空氣質量的變差,食物的品質劣質,種種問題因數導致了疾病的增加。醫院每天排隊看病的人數不勝數,越來越多的新疾病被檢測出。如今人民的社會保障就顯得尤爲重要,那麼,海口市社會保險事業局職工醫療如何辦理?報銷流程有哪些?
個人賬戶管理程序
1、個人賬戶劃撥
①、按月依據參保單位基本醫療保險費到賬情況,覈對個人賬戶生成數額,網傳撥付劃卡金額相關信息到髮卡銀行,生成個人賬戶轉賬憑證送基金科轉賬。
②、每半年一次覈對辦理異地居住的參保人員單位繳費到賬情況,確認異地人員登記狀態,製作個人賬戶轉賬憑證經審覈後,送基金管理科複審,轉賬到單位或個人。
2、個人賬戶繼承
根據條例規定:“參保人死亡的,其個人賬戶餘額可以一次性支付給其繼承人;沒有繼承人的,劃入統籌基金。”
3、個人賬戶信息補錄
系統轉換時,在新系統裏沒有參保人原個人賬戶信息,參保人應填寫個人賬戶補錄申請表,工作人員附上信息科打印的個人賬戶清單,經科長審覈後,由該業務經辦人員進行補錄、存檔。
退休人員補繳程序
從未參加醫療保險的退休人員或因累計繳費年限不足的退休人員,需提供本人身份證號碼,經醫療科工作員查詢後,提供身份證的複印件,打印一次性醫療補助補償金或一次性補繳年限申請表,到地稅徵稽局繳費。
在本統籌地區(本市區內)正常住院醫療報銷程序:
醫療費用按規定由統籌基金支付的,參保人應當到指定的定點醫院就醫。參保人住院所發生的醫療費用,符合城鎮職工基本醫療保險有關規定,由定點醫院按照規定在參保人入院時直接記賬,出院時患者只需繳納應自付部分的費用。
異地轉診報銷程序
1、按《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則》第三十九條第一款規定:“參保人需轉異地就診的,應當由轉出地定點醫療機構提出轉診建議,並經社會保險經辦機構覈准,其醫療費用按條例規定支付。未經覈准的,醫療費用全部由本人自負。”
2、需要轉診的參保人員應提供定點醫療機構的轉診審批表,經醫保辦主任審批、社保複覈並錄入電腦,方能到轉入地醫院住院治療。目前我市有資質轉診的醫院有:海南省人民醫院、海南醫學院附屬醫院、海南省農墾總醫院、海南省中醫院、海南省安寧醫院(限精神疾病)、海口市人民醫院、海口市中醫醫院、中國人民解放軍第一八七中心醫院、海南省皮膚病醫院(限皮膚疾病)、海南省眼科醫院(限眼科疾病)。
3、異地轉診參保人員醫療費用報銷時另還需提供轉診審批表(腫瘤患者轉診同時審批享受異地門診特殊病種的,還需提供門診特殊病種的治療方案)外,其它所需材料和審覈程序與異地居住人員相同。
異地居住人員醫療費報銷程序
1、異地居住人員必須先辦理異地管理登記。在參保所在地外居住6個月以上的退休人員和公派3個月以上的從業人員,經參保所在地的社會保險經辦機構辦理報批手續後,其異地就醫發生的醫療費用方可按條例規定支付。
2、異地居住人員按規定醫療費報銷時需提供材料:①出院小結或出院記錄複印件、②出院證明或疾病證明(證明需蓋醫院公章方有效)、③住院電腦清單、④住院發票(需在背面簽名)、⑤單位銀行開戶行及賬號(個人身份參保的需提供本人的銀行開戶行及賬號)、⑥身份證複印件、⑦意外傷害和醫療費在10萬元以上的除提供上述資料外,還應提供病歷,長期醫囑複印件等憑證交監督審覈組審覈。
3、異地居住人員也可直接將報銷憑證郵寄來醫療科,由監督審覈組審覈後,結算組工作人員依據單據的審查結果,錄入電腦,開具支付憑證,經科長、分管付局長審覈後,送基金管理科複審,局長審批後轉賬
4、對不符合規定報銷憑證,由監督審覈組審覈後電話告知參保人,並將不符合規定的憑證寄回參保人。
參保人員特殊情況報銷程序
1、按《海南省城鎮基本醫療保險條例實施細則》第三十九條規定:“出差、休假期間,參保人員因急性病在異地就醫的醫療費用,按條例規定辦法支付;非急性病在異地就醫的,醫療費用由本人自負。”
2、參保人員特殊情況醫療費用報銷時還需提供門診急診病歷外,其它材料和審覈程序與異地居住人員相同。
門診特殊病種待遇程序
1、按規定屬24種病種範圍內的可以申請特殊病種門診治療,參保人員到指定的定點醫療機構申請,提供本人近6個月內在二級以上或專科定點醫療機構(限本專科疾病)的檢查報告、疾病診斷證明等材料,惡性腫瘤患者還應提供治療方案;定點醫療機構醫保辦初步審覈,按月統一申報到社保經辦機構,社保經辦機構複審並將審批結果錄入信息系統,方可享受待遇。
2、在本市內符合統籌基金支付的費用由定點醫院直接記賬,每月上傳給社會保險經辦機構審覈後按月結算;應由個人支付的費用由本人直接與醫院結算。
3、對符合報銷條件的異地居住參保人員按規定收取特殊門診複式處方、個人自付發票複印件等憑證審覈後轉賬。
▲爲了方便羣衆就近辦理社會保險業務,進一步提高工作效率,提升服務水平,各參保單位和參保人可就近選擇社保經辦所辦理查詢醫療業務。
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